Coordination des parcours

La coordination des professionnels est réalisée à différents niveaux :

Créés par une circulaire du 6 juin 2000, les CLIC sont des guichets uniques d’information, d’évaluation et d’accompagnement social dédiés aux personnes âgées, à leur entourage et aux professionnels.
Leur action repose sur une intervention personnalisée en fonction des besoins de la personne âgée, qu’ils soient sociaux ou médicaux, et sur une approche globale tenant compte de son environnement. Ils coordonnent les interventions professionnelles en fonction des besoins de la personne âgée.
L’équipe est composée d’un-e responsable de coordination, chargé d’accueil, travailleurs sociaux, ergothérapeute, animateur, psychologue, ...

Il s’agit d’un service labellisé par un comité de pilotage composé du CD, CCAM, CCAS. Il est signataire d’une convention de partenariat avec ces acteurs.
Il peut être :

• Un service coordonné, à partir des services existants qui fonctionnent sur une zone géographique donnée, par le biais d'une convention ;
• Un service intégré, avec un gestionnaire unique de plusieurs services s'appuyant sur une structure telle que : un hôpital (C.H., hôpital local, ...), un centre communal d'action sociale, une collectivité territoriale, une association.

Pour plus d’informations sur leurs missions rendez-vous dans la rubrique «Etape du parcours/S’informer».

Les CPTS, créée par la loi MSS du 26 janvier 2016, regroupent les professionnels d’un même territoire qui souhaitent s’organiser – à leur initiative – autour d’un projet médical et médicosocial pour répondre à des problématiques communes : organisation des soins non programmés, coordination ville-hôpital, attractivité médicale du territoire, coopération entre médecins et infirmiers pour le maintien à domicile…

L’objectif principal des CPTS est de faciliter le parcours de soin des patients, tout en contribuant à améliorer les conditions d’exercice des praticiens.
Chaque CPTS se fixe et contractualise ses objectifs spéciaux, qui peuvent être par ex : la santé de la population, l’accès aux soins, le parcours de santé et la coordination sur le territoire, ...
Elle est composée de tout acteur de santé volontaire (ville, sanitaire, médico-social) :

• Qui assure des soins de premiers et seconds recours (médecins généralistes et spécialistes, infirmiers, pharmaciens…) exerçant seuls, en cabinet de groupe, en MSP ou en équipes de soins primaires ;
• Des établissements hospitaliers publics et privés ;
• Du secteur médico-social et social.

Plus de détails

Créés en 2016, les équipes de soin primaires (ESP) s’adressent aux professionnels de santé qui souhaitent mieux structurer leurs relations et mieux se coordonner sur un territoire. Ce dispositif a pour but de proposer une meilleure fluidité dans les parcours de santé des patients sur un territoire donné.
Une ESP est un regroupement de professionnels de santé (médecin généraliste, infirmier, kinésithérapeute, pharmacien, sage-femme, professionnels de la protection maternelle et infantile…) constitué autour d’au moins un médecin généraliste de premier recours. Les différents soignants participants se mobilisent autour d’une thématique commune bénéficiant à leurs patients. Les membres de ce type de structuration n’ont pas à modifier leur mode d’exercice, mais un lien supplémentaire se crée avec les autres soignants impliqués (partage d’informations, décisions collégiales relatives au suivi des patients, conseil, etc.).

Les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) créées en 2007, développées pour répondre au besoin de "Travailler ensemble" et aux problématiques de santé actuelles : prise en charge des maladies chroniques, vieillissement de la population…
Une maison de santé pluriprofessionnelle est une équipe de professionnels de santé de proximité qui partagent un projet de santé commun et qui exercent leurs activités de façon coordonnée.
Cette organisation favorise les prises en charge coordonnées, le développement de la prévention et de la télémédecine, ainsi que la prise en charge des soins non programmés.

PLus d’infos

Les MAIA « Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie », sont issues du Plan National Alzheimer (2008-2012). Elles sont également inscrites dans le Plan maladies neurodégénératives.
Elles ont l’objectif d’améliorer le parcours des personnes âgées de plus de soixante ans en perte d’autonomie. La loi du 28 décembre 2015 relative à l’Adaptation de la Société au Vieillissement (ASV) est venue réaffirmer et asseoir la démarche novatrice du dispositif : l’intégration des services d’aide et de soins.
L’intégration va plus loin que la coopération. Elle conduit tous les acteurs du champ sanitaire, social et médico-social à co-construire leurs moyens d’action, leurs outils collaboratifs et in fine à partager les actions elles-mêmes et la responsabilité de leur conduite.

L’approche intégrée permet ainsi d’apporter une réponse décloisonnée, harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée et de leurs aidants (accueil, information, orientation et mise en place de soins, d’aides ou de prestations), quels que soient la structure contactée et le lieu sur un territoire donné. Cette approche prévoit ainsi la mise en place de guichets dits « intégrés », véritable innovation organisationnelle.
Concrètement, la méthode MAIA résulte de la mise en œuvre de 3 mécanismes interdépendants : la concertation, le guichet intégré et la gestion de cas.
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Le dispositif PAERPA, Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie, également connu sous le nom de « Parcours Santé des Aînés » est déployé depuis 2016 dans 2 départements de la région Occitanie (Hautes-Pyrénées et Hérault). Il s’adresse aux personnes âgées de 75 ans et plus, dont l’autonomie est susceptible de se dégrader pour des raisons d’ordre médical ou social.
Le PAERPA a pour objectif de préserver l'autonomie de la personne âgée le plus longtemps possible, dans son cadre de vie habituel. Son rôle est de faire en sorte que les personnes âgées reçoivent les bons soins par les bons professionnels, dans les bonnes structures au bon moment. Cette action est rendue possible en agissant en amont de la perte d’autonomie.
Afin de réaliser cet objectif, le dispositif vise à optimiser l’intervention des professionnels du secteur médical, médico-social et social, auprès des personnes âgées. Cette optimisation, doit permettre aux professionnels de former une coordination clinique de proximité autour de la personne âgée.

La préservation de l’autonomie de la personne est possible en agissant sur 5 leviers :

• Renforcer le maintien à domicile
• Améliorer la coordination des intervenants et des interventions
• Sécurisation de la sortie d'hôpital
• Eviter les hospitalisations inutiles
• Mieux utiliser les médicaments

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NB : les expérimentations PAERPA se sont terminées fin 2019. Toutefois, plusieurs actions initialement déployées dans le cadre des PAERPA se poursuivent après avoir été intégrées dans le droit commun.

La PTA est un dispositif créé par un décret du 4 juillet 2016 .
Il s’agit d’un dispositif d’appui aux professionnels sanitaires, sociaux, médico-sociaux qui ont besoin de recourir à des compétences complémentaires pour les patients relevant d’un parcours de santé complexes, sans considération d’âge, de pathologie ou de handicap.
Ce dispositif est un soutien pour les professionnels dans l’organisation des parcours de santé complexes.

En pratique, le médecin traitant, ou un médecin en lien avec ce dernier, déclenche le recours à la plateforme lorsque qu’il est confronté à une situation jugée complexe. Le patient en est informé.
En Occitanie, les PTA ont une couverture départementale.
Actuellement, elles sont opérationnelles dans les départements de l’Aude, des Pyrénées-Orientales, du Gers, Tarn-et-Garonne, Lot et Hérault.

La PTA remplit trois types de missions :

1. L’information et l’orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire.
2. L’appui à l’organisation des parcours complexes, pour une durée adaptée aux besoins du patient :
   • L'évaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins du patient ainsi que la synthèse des évaluations ;
   • L'appui à l'organisation de la concertation pluri-professionnelle ;
   • La planification de la prise en charge, le suivi et la programmation des interventions auprès du patient, dont l'organisation des admissions et sorties des établissements, en veillant à favoriser le maintien à domicile ;
   • L'appui à la coordination des interventions autour du patient
3. Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination

Les réseaux de santé sont des regroupements pluridisciplinaires de professionnels de santé et de professionnels du secteur social et médicosocial, ayant pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins.

Chaque réseau est thématique : Soins palliatifs, douleurs et maladies chroniques, oncologie, diabète, addictions, ...

Il existe des réseaux départementaux et également des réseaux régionaux.
Parmi eux, le Pôle Régional Maladie Neurodégénérative prend en charge la sclérose en plaques, la maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, la sclérose latérale amyotrophique, et autres MND rares.
Il a pour objectifs :

• De favoriser un diagnostic de qualité et éviter les situations d’errance
• De faciliter une évaluation globale et partagée de la situation et garantir l’accès à un programme personnalisé de soins
• De donner l’accès à des soins de qualité tout au long de la vie avec la maladie 
• D'adapter la formation des professionnels pour améliorer la qualité de la réponse apportée aux personnes malades.

En savoir + sur le Pôle MND

Le réseau Maladies Rares Méditerranée accompagne les personnes touchées par une maladie rare ou en recherche de diagnostic dans le parcours de soin ou dans les démarches administratives. Il accompagne aussi les soignants et propose des formations concernant les spécificités d’une maladie rare et des informations sur la situation de handicap.
L'équipe est composée d’un médecin, d’une coordinatrice, de deux assistantes sociales, d'une administratrice et d'une secrétaire.

En savoir + sur le réseau Maladies rares Méditerranée 
 

La fédération des réseaux de santé Réso Occitanie regroupe et représente les réseaux territoriaux et régionaux de toute la région, ainsi que les organisations favorisant l’accès aux soins, la coordination, la qualité, la continuité ou l’interdisciplinarité des parcours de soins.

Elle œuvre pour la lisibilité des réseaux sur le territoire en valorisant leurs savoir-faire. Elle facilite et optimise leur fonctionnement dans le cadre de leur mission d’appui à la coordination des professionnels de santé et l’accompagnement des usagers.

En savoir + sur les réseaux de santé et sur la fédération 

Des Équipes Territoriales Vieillissement et Prévention de la Dépendance (ETVPD) ont été constituées par le Gérontopôle de Toulouse afin de structurer et d’organiser la filière gériatrique.
Ces équipes sont composées de représentants des différents secteurs sanitaire, social et médico-social, représentatives de chacun des bassins du territoire, pluri-professionnelles intégrant également les acteurs de la coordination des réseaux territoriaux et des MAIA.
Elles ont pour mission de participer à l’amélioration du parcours santé de la personne âgée avec l’accompagnement de l’Equipe Régionale Vieillissement et Prévention de la Dépendance (ERVPD) :

• Structurer, organiser et optimiser la filière gériatrique sur leur territoire

• Mettre en place des actions innovantes de prévention de la dépendance : la Fragilité avec notamment le déploiement de l’activité Fragilité dans les hôpitaux de jour gériatriques existants et la prévention de la dépendance iatrogène.

• L’innovation et la recherche clinique.

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