L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

Coordination des parcours

Présentation des dispositifs d'appui à la coordination

Afin d'améliorer les parcours de santé des personnes âgées, différents dispositifs ont été déployés successivement : réseaux de santé, Centres Locaux d’Information et de Coordination gérontologique (CLIC),  les MAIA, les PAERPA, les Plateformes Territoriales d'Appui*.

*Dispositifs ne concernant pas uniquement les personnes âgées.

La coordination des professionnels est réalisée à différents niveaux :
Au niveau des situations individuelles (plan clinique), des coordonnateurs interviennent pour articuler les interventions des différents professionnels, en se basant sur les choix de la personne accompagnée.
A noter, les interventions des coordonnateurs ne sont pas toutes identiques. Il existe plusieurs types de coordination clinique : pour les soins, la coordination des réseaux de santé thématiques - pour les aspects sociaux, la coordination des Départements (notamment via les CLIC) - pour les personnes âgées en situation complexe, les gestionnaires de cas MAIA réalisent une coordination globale (multidimensionnelle) ...
Les nouvelles Plateformes Territoriales d’Appui assurent également de la coordination, principalement via des plateformes téléphoniques.

Plus globalement, de manière structurelle, les parcours sont également fluidifiés par des actions de concertation. Les professionnels impliqués dans les parcours des personnes élaborent un état des lieux des besoins, des dysfonctionnements et des ruptures de parcours afin que soit proposé un plan d’action commun. Dans un second temps, des outils sont co-construits, des pratiques communes développées pour améliorer, de façon globale et concrète, les parcours. Ce niveau d’intervention peut aussi être appelé animation territoriale.

Dans le cadre de la stratégie “Ma santé 2022”, le Ministère des Solidarités et de la Santé ainsi que les Agences Régionales de Santé œuvrent à la « convergence » des différents dispositifs d’appui à la coordination. Ainsi, l’article 23 de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et la transformation du système de santé prévoit leur unification au sein d'un seul dispositif d'appui à la coordination.

Centre Local d’Information et de Coordination 

Créés par une circulaire du 6 juin 2000, les CLIC sont des guichets uniques d’information, d’évaluation et d’accompagnement social dédiés aux personnes âgées, à leur entourage et aux professionnels.
Leur action repose sur une intervention personnalisée en fonction des besoins de la personne âgée, qu’ils soient sociaux ou médicaux, et sur une approche globale tenant compte de son environnement. Ils coordonnent les interventions professionnelles en fonction des besoins de la personne âgée.
L’équipe est composée d’un-e responsable de coordination, chargé d’accueil, travailleurs sociaux, ergothérapeute, animateur, psychologue, ...

Il s’agit d’un service labellisé par un comité de pilotage composé du CD, CCAM, CCAS. Il est signataire d’une convention de partenariat avec ces acteurs.
Il peut être :

  • Un service coordonné, à partir des services existants qui fonctionnent sur une zone géographique donnée, par le biais d'une convention ;
  • Un service intégré, avec un gestionnaire unique de plusieurs services s'appuyant sur une structure telle que : un hôpital (C.H., hôpital local, ...), un centre communal d'action sociale, une collectivité territoriale, une association.

Communauté Professionnelle Territoriale de Santé

Les CPTS, créée par la loi MSS du 26 janvier 2016, regroupent les professionnels d’un même territoire qui souhaitent s’organiser – à leur initiative – autour d’un projet médical et médicosocial pour répondre à des problématiques communes : organisation des soins non programmés, coordination ville-hôpital, attractivité médicale du territoire, coopération entre médecins et infirmiers pour le maintien à domicile…

L’objectif principal des CPTS est de faciliter le parcours de soin des patients, tout en contribuant à améliorer les conditions d’exercice des praticiens.
Chaque CPTS se fixe et contractualise ses objectifs spéciaux, qui peuvent être par ex : la santé de la population, l’accès aux soins, le parcours de santé et la coordination sur le territoire, ...
Elle est composée de tout acteur de santé volontaire (ville, sanitaire, médico-social) :

  • Qui assure des soins de premiers et seconds recours (médecins généralistes et spécialistes, infirmiers, pharmaciens…) exerçant seuls, en cabinet de groupe, en MSP ou en équipes de soins primaires ;
  • Des établissements hospitaliers publics et privés ;
  • Du secteur médico-social et social.

Equipe de soin primaire 

Créés en 2016, les équipes de soin primaires (ESP) s’adressent aux professionnels de santé qui souhaitent mieux structurer leurs relations et mieux se coordonner sur un territoire. Ce dispositif a pour but de proposer une meilleure fluidité dans les parcours de santé des patients sur un territoire donné.
Une ESP est un regroupement de professionnels de santé (médecin généraliste, infirmier, kinésithérapeute, pharmacien, sage-femme, professionnels de la protection maternelle et infantile…) constitué autour d’au moins un médecin généraliste de premier recours. Les différents soignants participants se mobilisent autour d’une thématique commune bénéficiant à leurs patients. Les membres de ce type de structuration n’ont pas à modifier leur mode d’exercice, mais un lien supplémentaire se crée avec les autres soignants impliqués (partage d’informations, décisions collégiales relatives au suivi des patients, conseil, etc.).

Maison de santé pluriprofessionnelle 

Les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) créées en 2007, développées pour répondre au besoin de "Travailler ensemble" et aux problématiques de santé actuelles : prise en charge des maladies chroniques, vieillissement de la population…
Une maison de santé pluriprofessionnelle est une équipe de professionnels de santé de proximité qui partagent un projet de santé commun et qui exercent leurs activités de façon coordonnée.
Cette organisation favorise les prises en charge coordonnées, le développement de la prévention et de la télémédecine, ainsi que la prise en charge des soins non programmés.

Pour + d’infos : https://www.maisondesante-occitanie-forms.fr/

Méthode MAIA

Les MAIA « Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie », sont issues du Plan National Alzheimer (2008-2012). Elles sont également inscrites dans le Plan maladies neurodégénératives.
Elles ont l’objectif d’améliorer le parcours des personnes âgées de plus de soixante ans en perte d’autonomie. La loi du 28 décembre 2015 relative à l’Adaptation de la Société au Vieillissement (ASV) est venue réaffirmer et asseoir la démarche novatrice du dispositif : l’intégration des services d’aide et de soins.
L’intégration va plus loin que la coopération. Elle conduit tous les acteurs du champ sanitaire, social et médico-social à co-construire leurs moyens d’action, leurs outils collaboratifs et in fine à partager les actions elles-mêmes et la responsabilité de leur conduite.

Pour en savoir plus :

L’approche intégrée permet ainsi d’apporter une réponse décloisonnée, harmonisée, complète et adaptée aux besoins de la personne âgée et de leurs aidants (accueil, information, orientation et mise en place de soins, d’aides ou de prestations), quels que soient la structure contactée et le lieu sur un territoire donné. Cette approche prévoit ainsi la mise en place de guichets dits « intégrés », véritable innovation organisationnelle.
Concrètement, la méthode MAIA résulte de la mise en œuvre de 3 mécanismes interdépendants : la concertation, le guichet intégré et la gestion de cas.
En savoir +

Parcours PAERPA

Le dispositif PAERPA, Personnes Agées En Risque de Perte d'Autonomie, également connu sous le nom de « Parcours Santé des Aînés » est déployé depuis 2016 dans 2 départements de la région Occitanie (Hautes-Pyrénées et Hérault). Il s’adresse aux personnes âgées de 75 ans et plus, dont l’autonomie est susceptible de se dégrader pour des raisons d’ordre médical ou social.
Le PAERPA a pour objectif de préserver l'autonomie de la personne âgée le plus longtemps possible, dans son cadre de vie habituel. Son rôle est de faire en sorte que les personnes âgées reçoivent les bons soins par les bons professionnels, dans les bonnes structures au bon moment. Cette action est rendue possible en agissant en amont de la perte d’autonomie.
Afin de réaliser cet objectif, le dispositif vise à optimiser l’intervention des professionnels du secteur médical, médico-social et social, auprès des personnes âgées. Cette optimisation, doit permettre aux professionnels de former une coordination clinique de proximité autour de la personne âgée.

  • La préservation de l’autonomie de la personne est possible en agissant sur 5 leviers :
  • Renforcer le maintien à domicile
  • Améliorer la coordination des intervenants et des interventions
  • Sécurisation de la sortie d'hôpital
  • Eviter les hospitalisations inutiles
  • Mieux utiliser les médicaments

En savoir + 
NB : les expérimentations PAERPA se sont terminées fin 2019. Toutefois, plusieurs actions initialement déployées dans le cadre des PAERPA se poursuivent après avoir été intégrées dans le droit commun.

Plateforme Territoriale d’Appui 

La PTA est un dispositif créé par un décret du 4 juillet 2016 .
Il s’agit d’un dispositif d’appui aux professionnels sanitaires, sociaux, médico-sociaux qui ont besoin de recourir à des compétences complémentaires pour les patients relevant d’un parcours de santé complexes, sans considération d’âge, de pathologie ou de handicap.

En pratique, le médecin traitant, ou un médecin en lien avec ce dernier, déclenche le recours à la plateforme lorsque qu’il est confronté à une situation jugée complexe. Le patient en est informé.
En Occitanie, les PTA ont une couverture départementale.
Actuellement, elles sont opérationnelles dans les départements de l’Aude, des Pyrénées-Orientales, du Gers, Tarn-et-Garonne, Lot et Hérault.

La PTA remplit trois types de missions :
1. L’information et l’orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire.

2. L’appui à l’organisation des parcours complexes, pour une durée adaptée aux besoins du patient :
" a) L'évaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins du patient ainsi que la synthèse des évaluations ;
« b) L'appui à l'organisation de la concertation pluri-professionnelle ;
« c) La planification de la prise en charge, le suivi et la programmation des interventions auprès du patient, dont l'organisation des admissions et sorties des établissements, en veillant à favoriser le maintien à domicile ;
« d) L'appui à la coordination des interventions autour du patient ;

3. Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination

Réseaux de santé

Les réseaux de santé sont des regroupements pluridisciplinaires de professionnels de santé et de professionnels du secteur social et médicosocial, ayant pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins.

Chaque réseau est thématique : Soins palliatifs, douleurs et maladies chroniques, oncologie, diabète, addictions, ...

Parmi eux, le Pôle Régional Maladie Neurodégénérative prend en charge la sclérose en plaques, la maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, la sclérose latérale amyotrophique, et autres MND rares.
Il a pour objectifs :

  • De favoriser un diagnostic de qualité et éviter les situations d’errance
  • De faciliter une évaluation globale et partagée de la situation et garantir l’accès à un programme personnalisé de soins
  • De donner l’accès à des soins de qualité tout au long de la vie avec la maladie 
  • D'adapter la formation des professionnels pour améliorer la qualité de la réponse apportée aux personnes malades.

En savoir + sur le Pôle MND

Le réseau Maladies Rares Méditerranée accompagne les personnes touchées par une maladie rare ou en recherche de diagnostic dans le parcours de soin ou dans les démarches administratives. Il accompagne aussi les soignants et propose des formations concernant les spécificités d’une maladie rare et des informations sur la situation de handicap.
L'équipe est composée d’un médecin, d’une coordinatrice, de deux assistantes sociales, d'une administratrice et d'une secrétaire.

En savoir + sur le réseau Maladies rares Méditerranée 
 

La fédération des réseaux de santé Réso Occitanie regroupe et représente les réseaux territoriaux et régionaux de toute la région, ainsi que les organisations favorisant l’accès aux soins, la coordination, la qualité, la continuité ou l’interdisciplinarité des parcours de soins.

Elle œuvre pour la lisibilité des réseaux sur le territoire en valorisant leurs savoir-faire. Elle facilite et optimise leur fonctionnement dans le cadre de leur mission d’appui à la coordination des professionnels de santé et l’accompagnement des usagers.

En savoir + sur les réseaux de santé et sur la fédération