L'intégration des acteurs pour l'autonomie des personnes âgées

Information et coordination

Points d'information de proximité

Le conseil départemental

Le conseil départemental est en charge de l’aide à l’autonomie pour les personnes âgées vivant dans son département.

Il est l'interlocuteur pour les démarches suivantes :

  • faire une demande d’Allocation Personnalisée d'Autonomie 
  • obtenir la liste des services d’aide à domicile autorisés, la liste des établissements d’hébergement pour personnes âgées
  • obtenir la liste des accueillants familiaux

La MDPH

Une MDPH (maison départementale des personnes handicapées) est créée dans chaque département depuis le 1er janvier 2006. Pour certaines demandes particulières, les personnes âgées peuvent s’y adresser.

Chaque MDPH exerce cinq missions principales: 

  • Ecoute et information de la personne handicapée et de sa famille ;
  • Evaluation des besoins et des souhaits spécifiques de la personne, conseil et orientation ;
  • Recherche de solutions ;
  • Proposition à la commission départementale des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) un plan personnalisé de compensation (PPC) ;
  • Gestion du dossier pour ouverture des droits à la compensation du handicap, attribués par la CDAPH.

Plus d'informations sur le site officiel.

La maison départementale de l'autonomie

Les maisons de l’autonomie sont mises en place dans certains départements dans une logique de rapprochement entre les services du conseil départemental et ceux de la MDPH. Il s'agit de lieux d'informations pour les personnes âgées et les personnes handicapées quant à leurs droits et aux aides auxquelles elles peuvent prétendre.

Les points d’information locaux dédiés aux personnes âgées

Les points d’information locaux dédiés aux personnes âgées ont différentes dénominations en fonction des départements. Le nom le plus courant est le CLIC : centre local d’information et de coordination gérontologique.

Ils sont des guichets uniques d’information, d’évaluation et d’accompagnement social dédiés aux personnes âgées, à leur entourage et aux professionnels. Leur action repose sur une intervention personnalisée en fonction des besoins de la personne, qu’ils soient sociaux ou médicaux, et sur une approche globale tenant compte de son environnement. Ils coordonnent les interventions professionnelles en fonction des besoins de la PA.

Le centre communal d’action sociale (CCAS) / la Mairie

Les CCAS (centres communaux d’action sociale) sont en charge de l’action sociale dans les communes.

Lorsqu’il n’y a pas de CCAS, notamment dans les communes de moins de 1500 habitants, c’est directement à la mairie qu’il convient de s’adresser, ou à l’intercommunalité si elle dispose d’un centre intercommunal d’action sociale. Ces structures gèrent des établissements et services pour personnes âgées, notamment des EHPAD, des SSIAD, des centres d'hébergement temporaire, ... etc.

Les plateformes d'accompagnement et de répit

Les plateformes d’accompagnement et de répit apportent un soutien aux proches aidants de personnes âgées en perte d’autonomie. Il est possible de les contacter directement pour obtenir des conseils et du soutien.

 

Plateforme Territoriale d'appui (PTA)

Plateforme Terriroriale d'appui (PTA)

La PTA est un dispositif d’appui aux professionnels sanitaires, sociaux, médico-sociaux qui ont besoin de recourir à des compétences complémentaires pour les patients relevant d’un parcours de santé complexes, sans considération d’âge, de pathologie ou de handicap.

Ce dispositif est prévu par un décret du 4 juilet 2016.

En pratique, le médecin traitant, ou un médecin en lien avec ce dernier, déclenche le recours à la plateforme lorsque qu’il est confronté à une situation jugée complexe.  Le patient en est informé.

En Occitanie, les PTA ont une couverture départementale.
 

Initiative/Portage

La plate-forme territoriale d’appui est constituée à partir des initiatives des acteurs du système de santé relevant des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux.
Une priorité est donnée aux initiatives des professionnels de santé de ville visant un retour et un maintien à domicile et, lorsqu’elles existent, des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé.

En Occitanie, les initiatives prises sont principalement le fait des réseaux de santé :
Parmi les PTA labellisées :

  • Aude : réseau gérontologique de la Moyenne et Haute Vallée de l’Aude,
  • Pyrénées Orientales : réseau gérontologique de Prades et réseau départemental de soins palliatifs 66,
  • Gers : réseau territorial de santé polyvalent Arpège et la Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) du Bas Armagnac,
  • Tarn-et-Garonne : réseau territorial de santé polyvalent Réso 82 et l’association La Raison des Ados (porteuse du réseau adolescents difficiles 82, MDA 82 et un GEM),
  • Hérault : regroupement des trois réseaux territoriaux de soins palliatifs (bientôt polyvalents) Sphères, Gaia et Béziers et de trois CPTS
  • Lot : réseau territorial polyvalent Icare

 

Parmi les PTA au stade de l’ingénierie :

  • Hautes-Pyrénées : GCS Relais Santé Pyrénées
  • Haute-Garonne : réseau territorial de santé polyvalent Relience
  • Aveyron : réseau territorial de santé polyvalent PALLIANCE 12
  • Tarn : réseau territorial de santé polyvalent RESOPALID
  • Gard

Les acteurs à l’initiative du projet consultent les professionnels de santé du premier recours sur leurs besoins d’appui pour les situations complexes qu’ils rencontrent.

Ils conduisent également un travail de terrain pour s’adjoindre les compétences de composantes telles que l’ensemble des dispositifs d’appui à la coordination existants sur le territoire, les instances représentatives des professionnels de santé (type URPS) et représentants institutionnels locaux en vue de pouvoir faire face à terme à l’ensemble des situations complexes pouvant se présenter.

 

Missions

La PTA remplit trois types de missions :

1. L’information et l’orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire.

En Occitanie ainsi qu’au plan national, l’examen des différents projets de PTA présentés montre une grande convergence concernant l’organisation de cette première mission. Les promoteurs prévoient en pratique :
- un accueil téléphonique au minimum aux heures ouvrables
- une réactivité de la réponse < 48h. Cela étant, il est tout à fait acceptable de privilégier une fourchette entre 24h et 72h. En effet, les réponses peuvent être de nature différente et doivent être apportées en fonction des possibilités des porteurs et des besoins des professionnels.
- processus nécessaires :

  • un numéro de téléphone unique
  • des personnels formés à l’analyse des demandes et à l’orientation
  • des processus et référentiels internes : en: tableau de bord, outils d’évaluation, fiche d’appel, fiche de signalement et d’orientation…
  • une bonne connaissance des ressources locales

- porte d’entrée vers la mission 2

2. L’appui à l’organisation des parcours complexes, pour une durée adaptée aux besoins du patient :

" a) L'évaluation sanitaire et sociale de la situation et des besoins du patient ainsi que la synthèse des évaluations ;
« b) L'appui à l'organisation de la concertation pluri-professionnelle ;
« c) La planification de la prise en charge, le suivi et la programmation des interventions auprès du patient, dont l'organisation des admissions et sorties des établissements, en veillant à favoriser le maintien à domicile ;
« d) L'appui à la coordination des interventions autour du patient
;

 

3. Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles en matière d’organisation et de sécurité des parcours, d’accès aux soins et de coordination (diffusion d’outils pour le repérage et l’évaluation des situations complexes, aide à l’élaboration et diffusion de protocoles pluriprofessionnels).
Peuvent également faire partie de cette mission les initiatives des professionnels, les dynamiques et projets de territoire pour lesquels la PTA peut apporter un cadre, de la méthode, le support logistique.
 

Fonctionnement

La PTA est portée par un opérateur, désigné par les acteurs ayant élaboré le projet de PTA. L’opérateur est chargé de la mise en oeuvre des 3 missions décrites ci-dessus et assure le suivi des actions.
Lorsque l’opérateur n’est pas en mesure de mettre en oeuvre l’ensemble des missions de la PTA, il peut confier une ou plusieurs de ces missions à une ou des composantes.
« Est qualifiée de composante de la plate-forme territoriale d’appui le dispositif, l’acteur ou le professionnel sanitaire, social ou médico-social participant à la mise en oeuvre de ses missions. Chaque composante contribue au fonctionnement de la plate-forme par mise à disposition à but non lucratif ou contribution financière ».

Les partenaires quant à eux sont des acteurs de santé qui peuvent intervenir ponctuellement à la demande de la PTA et coopèrent pour des services rendus aux patients. 

Gouvernance

La PTA est composée d’une ou de plusieurs structures co-porteuses et de structures composantes.
Le dispositif devant assurer son propre fonctionnement et le suivi de ses actions, son modèle de gouvernance est réfléchi par le(s) porteur(s) et les composantes.
La loi et le décret relatifs aux PTA ne donnant aucune indication à ce sujet, le(s) porteur(s) et composantes disposent d’une grande latitude pour s’organiser.

Système d’information

Chaque plate-forme territoriale d'appui doit être équipée d'un système d'information unique partagé par chacune des composantes de la plate-forme et accessible par les professionnels.

Le système d'information de la plateforme permet l'échange et le partage d'informations entre professionnels concernant une même personne prise en charge, à l’aide d’un identifiant unique.
 

Projet

Le projet présenté à l’ARS définit notamment :
1. Le territoire d’action ;
2. Les services offerts ;
3. Le rôle de l’opérateur ;
4. Les composantes : en effet, lorsque l’opérateur n’est pas en mesure de mettre en oeuvre l’ensemble des missions de la plate-forme, peut confier une ou plusieurs de ces missions à une composante. Est qualifiée de composante de la plate-forme territoriale d’appui le dispositif, l’acteur ou le professionnel sanitaire, social ou médico-social participant à la mise en oeuvre de ses missions. Chaque composante contribue au fonctionnement de la plate-forme par mise à disposition à but non lucratif ou contribution financière.

5. Les modalités selon lesquelles l’opérateur rend compte de son action aux acteurs du système de santé concernés ;
6. Le schéma cible d’organisation de la plate-forme et les étapes de sa mise en place ;
7. Les modalités d’élaboration d’un guichet intégré ;
8. Le budget prévisionnel.

Accompagnement dans la constitution des PTA

Les initiateurs/porteurs de projets PTA peuvent être conseillés et accompagnés dans l’élaboration du projet de plateforme par :
- la Délégation Départementale de l’ARS dont ils dépendent
- le Pôle Soins Primaires de la Direction du Premier Recours de l’ARS Services Régionaux
- les URPS, notamment l’URPS Médecins Libéraux Occitanie et ses correspondants locaux

Les initiateurs/porteurs de projets PTA peuvent également bénéficier d’un appui méthodologique individuel pour le montage et le suivi de leur projet auprès de la fédération des réseaux Réso Occitanie (anciennement Résomip et Résod’Oc).

 

 

En savoir plus :

 

Structures de coordination

Réseaux de santé

Un réseau de santé coordonne une équipe composée de différents professionnels de santé (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes…), de professionnels du secteur social et médico-social.

Chaque réseau est thématique: Soins palliatifs, douleurs et maladies chroniques, oncologie, diabète, addictions, ...

Pôle Régional Maladie Neurodégénérative (MND)

Depuis 2015, ce pôle prend en charge la sclérose en plaques, la maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, la sclérose latérale amyotrophique, et autres MND rares.

Il a pour objectifs :

  •  De favoriser un diagnostic de qualité et éviter les situations d’errance 
  • De faciliter une évaluation globale et partagée de la situation et garantir l’accès à un programme personnalisé de soins 
  • De donner l’accès à des soins de qualité tout au long de la vie avec la maladie  
  • D'adapter la formation des professionnels pour améliorer la qualité de la réponse apportée aux personnes malades. 
  •  

En savoir + sur le Pôle MND

Gestion de cas Maia

Le gestionnaire de cas est un professionnel formé pour accompagner de façon soutenue les personnes âgées en perte d’autonomie.